Selon le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS), en 2024, le budget de la sécurité sociale est de 640 milliards d’euros en 2024 : 252 milliards d’euros pour l’assurance maladie, 294 milliards pour les retraites, 58 milliards pour la branche famille et 40 milliards pour l’autonomie.
Le déficit de la sécurité sociale devrait s’établir à 8,8 milliards d’euros en 2023. Il est estimé à 11,2 milliards pour 2024 et devrait atteindre 17,5 milliards d’euros en 2027 dans un scénario de « normalisation de l’inflation » à partir de 2025.
En 2024, l’Ondam progresse de 3,2 % hors dépenses en lien avec la crise sanitaire (avec une inflation estimée à 2,5 % au sens de l’indice des prix à la consommation hors tabac), soit une augmentation de 8 Mde à champ.
Par ailleurs, l’enveloppe allouée aux soins de ville progressera de 3,5 % en 2024, en prenant en compte des actions de maîtrise médicalisée et de lutte contre la fraude pour un montant de 900 Me.
“Pour notre système de santé, ce PLFSS consacre la poursuite d’une dynamique d’engagements et d’investissements en faveur d’un meilleur accès aux soins des citoyens » résume le ministre de la Santé et de la Prévention, Aurélien Rousseau. Pour atteindre cet objectif, le texte met l’accent sur quatre grands axes déclinés en plusieurs mesures avec à la fois des dépenses supplémentaires et des économies.
La prévention et l’accès aux soins sont une des priorités affichées par le gouvernement avec ce PLFSS qui accompagne la modernisation de notre système de santé pour un accès aux soins renforcé. Il sera notamment permis aux pharmaciens d’officine de délivrer sans ordonnance certains médicaments après réalisation d’un test rapide d’orientation diagnostique (TRID) pour les cystites simples et les angines. La lutte contre les tensions d’approvisionnement sont au cœur du dispositif notamment pour ce qui est des médicaments matures, « essentiels dans le quotidien des Français ». « L’accès aux innovations thérapeutiques sera facilité » poursuit le document de Bercy. De façon plus anecdotique mais répondant aux promesses et annonces d’Emmanuel Macron, le PLFSS consacre le financement de campagnes de vaccination contre le papillomavirus au collège, la prise en charge des préservatifs pour les moins de 26 ans et le remboursement de protections menstruelles pour les publics jeunes et précaires.
Dans la même veine, l’exécutif entend déployer les bilans de prévention « à tous les étages pour accompagner les assurés à tous les âges clés de la vie » et ainsi « permettre à chacun de devenir acteur de sa santé et ainsi promouvoir des comportements favorables à la santé ». Ces bilans pourront être réalisés par différents professionnels de santé (médecins, infirmiers, sage-femmes, pharmaciens) pour tenir compte des préférences ou des habitudes de chacun. Ils seront pris en charge à 100 %.
En janvier dernier, le chef de l’Etat déclarait vouloir rééquilibrer le financement des établissements de santé pour mieux prendre en compte la diversité de leurs missions. Cette ambition se retrouve dans l’article 23 du PLFSS qui prévoit une transformation en profondeur du modèle de financement des établissements de santé, « avec l’objectif d’accélérer la diversification de leurs modalités de financement et d’accroître la part du financement reposant sur des objectifs de santé publique et des indicateurs de qualité ». Au-delà du T2A (tarification à l’unité) qui est préservée mais adaptée, le texte propose la mise en place pour le champ de la médecine, chirurgie et obstétrique (MCO) « d’un modèle plus équilibré, amplifiant la part de financements par dotations ». Par ce biais, il s’agit d’aller vers « un modèle de financement mixte qui valorise différemment les activités des établissements selon leurs caractéristiques » : T2A pour les activités standard, dotations spécifiques pour les activités répondant à des objectifs de santé publique et financement mixte pour les activités de soins aiguës.
Après la tension des dernières années due en partie à la pandémie, l’exécutif a également choisi de soutenir de façon « massive » le personnel de santé en mettant sur la table « 3,3 milliards d’euros déployés pour mieux rémunérer et mieux reconnaître les sujétions des professionnels qui y exercent ». Le texte reflète également les revalorisations conventionnelles conclues avec plusieurs professions libérales de santé, « matérialisées par des engagements importants pour l’exercice de nouvelles missions dans le cadre d’un exercice coordonné et au service des plus fragiles » indique le ministère.
Un rapport du sénat l’a montré récemment, le nombre de signalements de ruptures de stocks de médicaments et de risques de rupture a augmenté ces dernières années. Selon la commission d’enquête sénatoriale, 37 % des Français ont déclaré avoir été confrontés à des pénuries de médicaments en 2023. Cela peut s’expliquer par une demande mondiale en hausse mais aussi par des tensions sur les chaînes de valeur industrielles depuis la crise sanitaire et la guerre en Ukraine. Conscient de cela, l’exécutif présente plusieurs pistes d’amélioration dans ce PLFSS. Ayant pu constater l’arrêt de la commercialisation d’un trop grand nombre de médicaments matures - Depuis 2018, 400 arrêts de commercialisation par an ont été comptabilisés -, le texte s’inspirant de la loi dite « Florange » qui renforce l’obligation de moyens d’une entreprise cessant son activité pour trouver un repreneur, veut pousser les entreprises détentrices ou exploitantes d’AMM arrêtant la commercialisation de médicaments matures à mettre en oeuvre tous les moyens à leur disposition pour trouver un repreneur, sous peine de pénalité financière. En cas de rupture d’approvisionnement, le texte propose de faciliter la délivrance par les pharmaciens d’officines de médicaments à l’unité.
Comme chaque année, le gouvernement fait, cette fois encore, de la lutte contre la fraude sociale un chantier prioritaire. En matière de cotisations et contributions sociales, l’objectif fixé est de doubler les montants redressés entre 2022 (0,8 Mde) et 2027 (1,5 Mde), portant ainsi à 5 Mde le total sur la période du quinquennat. « L’atteinte de cet objectif nécessitera notamment le doublement des contrôles des entreprises d’ici 2027, en particulier en cas de recours aux travailleurs détachés » indique le gouvernement. S’agissant des prestations sociales, l’objectif est fixé à 3 Mde de préjudices détectés et évités par les CAF et caisses de retraite. Concernant les dépenses de santé, l’objectif est d’atteindre, à partir de 2024, 0,5 Mde de préjudices financiers détectés et évités précise le dossier de presse de Bercy. Pour lutter contre la fraude de nouveaux outils sont prévus comme le fait de renforcer les obligations des plateformes numériques pour garantir le paiement des cotisations dues par ses utilisateurs. En cas de fraude, le texte prévoit aussi l’annulation de la participation de l’assurance maladie à la prise en charge des cotisations des praticiens et auxiliaires médicaux.
Question autonomie des personnes âgées, le gouvernement annonce dans ce PLFSS de nouvelles mesures qui s’inscrivent « dans une trajectoire de hausse sans précédent des moyens alloués ». Face à l’évolution démographique, le PLFSS acte la création de places supplémentaires de services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) mais aussi le financement pour du personnel en EHPAD.
Dans la droite ligne de la conférence nationale du handicap du 26 avril 2023 qui n’avait pu que constater une offre d’accompagnement médico-sociale souffrant d’un sous-équipement généralisé, le projet de loi vient soutenir la création d’environ 50 000 solutions visant à accompagner différentes situations de handicap à l’école, au travail et dans la vie quotidienne.
Ayant encore constaté que l’accès à un moyen d’accueil pour les enfants de moins de 3 ans est un frein important pour l’accès à l’emploi, l’année 2024 sera « la première étape dans la concrétisation du nouveau service public de la petite enfance avec des moyens supplémentaires pour développer les solutions de garde d’enfant et pour accompagner la revalorisation salariale des professionnels des établissements d’accueil du jeune enfant grâce aux mesures adoptées dans la nouvelle convention d’objectif et de gestion entre la CNAF et l’État ». Ces mesures seront complétées en 2025 par le renforcement de la gouvernance de la petite enfance et de la qualité des modes d’accueil, porté dans le projet de loi Plein emploi, ainsi que par la réforme du complément de mode de garde pour favoriser l’accès à l’accueil individuel.
Au-delà des dépenses, ce PLFSS prévoit aussi des mesures d’économie d’un montant de 3,5 Mde pour « assurer la soutenabilité de notre système de soins ». « Ces économies doivent notamment permettre de financer des mesures d’investissement et d’attractivité pour les professionnels de santé » précise le gouvernement, Dans le détail, des économies à hauteur de 0,3 Mde sont prévues pour les soins de ville, avec notamment 0,2 Mde sur la biologie dans le cadre du protocole signé avec l’Assurance maladie et plus de 0,1 Mde sur le financement des produits de contraste. Des mesures de transferts de dépenses et de responsabilisation des assurés permettront quant à elles des économies de 1,3 Mde avec notamment la modification du ticket modérateur pour les soins dentaires. Enfin, complète l’exécutif, « il est prévu d’économiser 1,3 Mde sur les produits de santé essentiellement du fait de baisses de prix de médicaments (1 Mde) et de maîtrise des volumes ».
Prenant bien soin de rappeler les « efforts exceptionnels d’investissement à l’hôpital, notamment en faveur de l’attractivité », le gouvernement annonce également avec ce PLFSS « des efforts pour renforcer l’efficience (achats, bon usage, optimisation des fonctions supports, mutualisation…) à hauteur de 0,5 Mde au total ». Mais face à la très forte dynamique des dépenses d’indemnités journalières maladie observée ces dernières années (16 Mde en 2022 contre 11 Mde en 2010), le PLFSS entend réguler les arrêts de travail prescrit avec deux mesures (voir encadré). ■
Les arrêts de travail sous contrôle
Face à une hausse significative des dépenses d’indemnités journalières maladie (16 Mde en 2022 contre 11 Mde en 2010), le gouvernement a décidé de sévir. Dans son article 27, le PLFSS prévoit de renforcer les modalités de contrôle tant des prescripteurs que des assurés et des entreprises « pour, in fine, éviter tout arrêt de travail qui ne serait pas, ou plus, médicalement justifié ». Le versement des indemnités journalières pourra être suspendu automatiquement à compter du rapport du médecin contrôleur délégué par l’employeur et concluant au caractère injustifié de l’arrêt (Un recours sera toujours possible). Par ailleurs, l’accompagnement des médecins présentant un taux important de prescription d’arrêts sera dorénavant applicable aux centres de santé et aux sociétés de téléconsultation dont le taux de prescription d’arrêts de travail apparaît anormalement élevé en comparaison des pratiques observées sur le territoire.
Sans remettre en cause le principe même de la téléconsultation qui constitue une des réponses aux enjeux d’accès aux soins, « l’élargissement de cette pratique doit s’accompagner d’une vigilance quant à la qualité des prescriptions et à la bonne prise en compte des besoins des patients » note le gouvernement. Le PLFSS (art.28) prévoit ainsi qu’en téléconsultation, « il ne sera plus possible sauf pour certaines exceptions, de bénéficier d’un arrêt de travail supérieur à 3 jours », la prescription d’un arrêt plus long nécessitant un examen physique pour s’assurer que l’état de santé de l’assuré ne risque pas de s’aggraver.
Il est également prévu d’encadrer les pratiques de certaines plateformes en ligne qui permettent aujourd’hui de prescrire aux patients des produits, prestations et actes, pris en charge par l’assurance maladie obligatoire, après de simples réponses données à un questionnaire ou par un outil de conversation en ligne (chat, sms), sans que le patient n’ait été vu par un professionnel de santé par vidéotransmission, ni eu un contact téléphonique avec ce dernier garantissant la qualité de la prise en charge.
Tribune collective*
Pour une présentation au Parlement des objectifs en matière de politique de santé publique du Gouvernement !
Une initiative transcendant les clivages politiques. En avril dernier, lors des Journées parlementaires pour la prévention en santé, les « coalisés pour la prévention » ont dévoilé leur feuille de route. L’une de leurs propositions : que le Gouvernement présente au Parlement la Stratégie Nationale de Santé, qui propose une trajectoire pluriannuelle des politiques de santé (prévention et soins).
En juillet dernier, vingt-trois députés ont conjointement renouvelé cette demande par le dépôt d’une proposition de résolution. Celle-ci s’est accompagnée d’une interpellation du député Cyrille Isaac-Sibille lors de la séance de Questions au Gouvernement le 28 septembre dernier, qui a suscité une réponse positive de la part du ministre de la Santé et de la Prévention, Aurélien Rousseau.
La nécessité de définir une vision à long terme
Pouvons-nous débattre d’un budget pour l’Assurance maladie sans connaître la vision à long terme du Gouvernement, ses objectifs et ses priorités pour répondre aux enjeux de notre système de santé ?
Le Projet de loi de Financement de la Sécurité sociale (PLFSS), traduction budgétaire annuelle de la politique de santé, définit les dépenses en santé, consacre des mesures pour l’hôpital, les soins de ville, le médicament ou encore pour les structures d’accueil et d’accompagnement des personnes âgées ou handicapées.
Trop souvent, les décisions budgétaires se concentrent sur les besoins urgents et immédiats de notre système de santé. Les financements répondent à une demande en soins toujours plus importante, au détriment de mesures préventives de long terme, qui permettrait in fine de générer des économies et qui favoriseraient l’espérance de vie en bonne santé des Français.
Chaque année, le Parlement adopte ce texte budgétaire sans connaître la vision et la trajectoire du Gouvernement pour répondre aux problématiques de notre système de santé.
Pourtant, la France dispose d’un document regroupant les grandes orientations, priorités et objectifs de court, moyen et long termes de la politique publique de santé : la Stratégie Nationale de Santé (SNS).
Un guide l’action collective
La SNS identifie plusieurs domaines d’actions prioritaires, déclinés en objectifs, qui doivent être adaptés aux besoins de la population ainsi qu’aux évolutions du système de santé et aux nouveaux défis auxquels il est confronté, tels que le vieillissement de la population, la chronicisation des maladies et les inégalités sociales et territoriales.
La vision interministérielle de cet outil favorise cohérence et coordination des politiques de chaque ministère, améliorant ainsi l’efficacité de notre système de santé tout en préservant la soutenabilité des dépenses de santé. La prévention y tient également une place prépondérante.
Pourtant, malgré l’importance cruciale de ce document qui trace la voie de notre politique de santé sur cinq à dix ans, peu de parlementaires sont au fait de son existence.
Le moment est venu pour la santé publique de se faire entendre
Toutes les politiques publiques partagent la vision de leur action, au moyen de débats autour de leur stratégie ou de lois d’orientation (environnement, armée, finances). Pour la santé, lors de la dernière législature, nous avions défini un cap : « Ma santé 2022 ».
Les parlementaires, en tant que représentants de la Nation, doivent connaître la vision et les mesures envisagées par le Gouvernement pour soulager notre système de santé.
La santé est une préoccupation majeure pour nos concitoyens, et lorsqu’il s’agit de prendre des décisions qui auront un impact significatif sur notre système de santé, leurs élus doivent disposer de toutes les informations nécessaires pour prendre des décisions éclairées.
Nous saluons la réponse positive du ministre, car la « clarté est ce que nous devons aux acteurs de la santé et à tous les Français ». Nous demandons désormais que ce débat ait lieu lors de la semaine de contrôle à l’Assemblée nationale, du 27 novembre au 3 décembre 2023. C’est un moment crucial pour garantir l’avenir de notre système de santé.
*Signataires : Cyrille Isaac-Sibille, Anne Bergantz, Nicole Dubré-Chirat, Laurent Croizier, Delphine Lingemann, Eric Martineau, Jimmy Pahun, Maud Petit, Josy Poueyto, Maud Gatel, Mathilde Desjonquères, Hubert Ott et Mireille Clapot.