Cette aggravation s’explique principalement par des recettes fiscales et sociales moins élevées que prévu, ainsi que par une progression continue des dépenses, en particulier dans les branches maladie et vieillesse. La branche maladie affiche en 2023 un déficit de 11,4 milliards d’euros, tandis que le déficit de la branche vieillesse atteindrait 5,5 milliards, contre des prévisions plus optimistes dans le budget initial. Cette situation appelle donc à un sursaut qui doit dépasser les considérations partisanes.
Dès lors, deux impératifs s’imposent à tous, parlementaires comme membres du gouvernement : identifier les économies possibles à court terme, qui n’induisent pas une moindre prise en charge pour les Français mais aussi mettre sur la table des réformes structurelles qui permettent de rebâtir un système social pérenne.
D’abord, comme député et désormais comme rapporteur général de la Commission des Affaires sociales, je défends un principe : pas d’économies sur le dos de la santé des Français. En clair, rendre le système plus efficient, plus juste pour qu’il puisse continuer à garantir à chacun une protection sociale tout au long de l’existence et défendre notre modèle social. Creuser continuellement les déficits, c’est fragiliser les fondamentaux du pacte social qui lie tous les Français depuis 1945.
L’enjeu réside donc dans le ciblage des mesures d’économies, là où la dépense n’est pas fléchée sur un besoin, un soin, là où elle est inutilement dupliquée, là où elle n’amène pas les effets escomptés.
Pour la branche maladie, des pistes intéressantes existent et s’entremêlent de rapports en consultations et il conviendra de les sélectionner et les consolider en vue des prochains travail parlementaires : mieux contrôler la pertinence des prescriptions et la collecte de données médicales, investir massivement dans l’utilisation de la prescription électronique, mener un plan de contrôle rigoureux des arrêts de travail, notamment de courte durée et un combat face à la fraude. Au-delà, avec la Droite Républicaine, nous avons souhaité responsabiliser le Parlement en invoquant un pacte législatif avec des mesures d’économies sociales à l’image d’un dispositif d’aide sociale unique plafonnée à hauteur de 70 % du Smic.
L’introduction d’une différenciation territoriale pour l’application d’un certain nombre de mesures comme l’encadrement de la prise en charge du transport sanitaire doit aussi primer dans cette réflexion. L’accès aux soins d’un territoire à l’autre, les contraintes qui pèsent dans certains endroits reculés du pays, doivent être pris en compte. De la même manière, notre politique de prévention doit faire beaucoup plus appel aux acteurs qui maillent le territoire, qui constituent bien souvent les seuls acteurs de proximité à l’image des biologistes et des pharmaciens.
Dans cette perspective d’économies, n’oublions pas l’enjeu de rétablissement de notre souveraineté sanitaire. En affaiblissant notre outil de production pharmaceutique, nous créons les conditions de notre dépendance et donc l’accroissement des surcoûts liés à l’importation des médicaments notamment dans les périodes de tension de l’approvisionnement. Le médicament générique par ailleurs constitue une source d’économies intéressante et la menace, désormais enrayée de la vente de Biogaran, est un signal important que nous devons protéger ces fleurons et cette filière.
Les économies doivent aussi reposer sur un impératif de justice sociale. Notre système ne tiendra que si nous menons un combat de responsabilisation de chacun.
J’ai d’abord souhaité amener une première réflexion sur cette question, dès la rentrée politique, en déposant une proposition de résolution appelant le Gouvernement à généraliser l’identification et l’intégration des revenus perçus illégalement dans le calcul des allocations familiales. En Isère, la CAF et le Parquet font la chasse aux revenus des trafiquants de stupéfiants pour supprimer leurs allocations familiales. J’ai donc proposé qu’on généralise le dispositif partout en France.
Tout ceci amène à la question de la fraude, de l’usage détourné de notre système de solidarité avec, naturellement, la question budgétaire sous-jacente mais aussi la question éthique. Il semble important de faire un bilan d’étape de l’efficacité du plan de lutte contre la fraude de Gabriel Attal et de le consolider par des mesures supplémentaires : non déclaration des décès à l’étranger, sous déclaration de cotisations, carte vitale biométrique etc. Voilà des débats que nous devrons avoir.
Reste également l’épineuse question des retraites qui sera rapidement évoquée par plusieurs groupes d’opposition. Plutôt que de concentrer le débat sur la question de l’âge pivot, il faudrait pouvoir discuter de la manière d’améliorer cette réforme probablement mal amenée par le précédent gouvernement. De nombreux dispositifs doivent pouvoir accompagner une réforme du financement de notre système de retraites, à l’image de la progressivité du départ où la prise en compte de la pénibilité par exemple. S’arquebouter sur la question de l’âge, c’est ignorer beaucoup de paramètres et donc introduire des angles morts dans ce débat.
Revenons sur la branche maladie d’où nous puisons la très grande partie du déficit de la sécurité sociale pour nous pencher sur la question de la prévention. Le meilleur des soins, c’est celui qui n’est pas prodigué et la France accuse un retard significatif en matière de prévention en santé, malgré des dépenses importantes. Nous consacrons environ 15 milliards d’euros par an à la prévention (2022), un montant comparable à celui de pays comme l’Allemagne ou le Royaume-Uni. Toutefois, les résultats sont jugés décevants, notamment en matière de dépistage et de vaccination. Par exemple, les taux de participation aux dépistages des cancers (sein, colorectal, col de l’utérus) sont nettement inférieurs à ceux de nombreux pays européens. Cette question de l’efficience du soin est à mettre en miroir avec le fait que la France ne figure pas en tête des classements de l’espérance de vie en bonne santé avec des marges de progression certaines : notre pays se situe après la Slovénie s’agissant des hommes.
Nous devons donc monter en gamme par un financement accru de la prévention par l’efficience des soins et l’innovation. Le développement du séquençage génétique dans la prise en charge du cancer est par exemple une piste intéressante.
Comme cardiologue, j’y suis particulièrement sensible : il est urgent de s’attaquer aux maladies chroniques (24 millions de Français, 2/3 des dépenses de l’assurance maladie) en renforçant le dépistage du cancer et la prévention des maladies cardiovasculaires par une intégration du dépistage aux rendez-vous de prévention aux âges clés de la vie par exemple.
Enfin, il nous faudra entamer des débats qui aillent au-delà du strict cadre du PLFSS car tous les acteurs du soin sont unanimes : l’État n’envisage les politiques de santé qu’à court terme sans vision pluriannuelle que nous appelons de nos voeux depuis des années. C’est un chantier plus grand, de plus longue haleine mais qu’il conviendra de raviver. ■